WP E-Signature by Approve Me - Sign Documents Using WordPress -

DECHARGE DE RESPONSABILITE - Magny-Cours

Dans le cadre de la journée organisée par Riding Sensation les 15 et 16 juillet 2020,

je soussigné(e)

Nom :
Prénom :
né(e) le :
Adresse postale :
Téléphone :
E-mail :

dégage la SAEMS du CIRCUIT DE NEVERS MAGNY-COURS de toute responsabilité, au cas où je causerais par mon comportement, volontairement ou involontairement, de manière directe ou indirecte, un dommage quel qu’il soit à un tiers, un usager, un salarié du Circuit, ou à moi-même durant ma présence dans l’enceinte du Circuit, y compris les deux pistes :

piste Grand Prix,
piste Club.

Je déclare également :

être en bonne santé,
n’être sous l’effet d’aucun traitement médicamenteux ou autre, de nature à altérer mes facultés au cours de ma présence dans l’enceinte du circuit,
avoir la pleine possession de mes facultés physiques et mentales,
plus généralement ne faire l’objet d’aucune incapacité permanente ou provisoire contradictoire avec la pratique de la conduite sur circuit,
avoir pleine et entière conscience des risques liés au pilotage sur circuit fermé,
être muni d’un équipement complet : 1/ pour les véhicules de série : casque, chaussures fermées, vêtements longs couvrant bras et jambes (pantalon pour les femmes) ; 2/ pour les véhicules de compétition : casque homologué, chaussures homologuées, gants homologués, sous-vêtements et combinaison ignifugés homologués ; 3/ pour les motards : casque intégral homologué, gants, bottes, combinaison avec dorsale,
être titulaire d’une assurance responsabilité civile à jour de cotisation.

Je renonce d’ores et déjà à engager toutes actions judiciaires à l’encontre de la SAEMS du CIRCUIT DE NEVERS MAGNYCOURS
dès lors que :

je serais victime d’un accident dans l’enceinte du circuit,
ma responsabilité serait engagée par une personne morale ou physique à la suite d’un dommage, dont je serais à
l’origine à l’occasion de ma présence dans l’enceinte du circuit.

Je m’engage à régler à la SAEMS du CIRCUIT DE NEVERS MAGNY-COURS, sur place lors de ma présence dans l’enceinte du circuit, toute facture qui me sera présentée et qui portera sur des dommages que j’aurais causés aux infrastructures et biens mobiliers utilisés par la SAEMS du CIRCUIT DE NEVERS MAGNY-COURS.

Tarifs dégradations des équipements du circuit :
- Pile de pneus (tarification à la pile) : 260,00 €HT
- Toile caoutchouc (5m linéaire, 200 €HT / m) : 1 000,00 €HT
- Rails de sécurité (unité : 4m) : 650,00 €HT
- Panneau chevalet de distance : 125,00 €HT
- Absorbants – par sac de 20 kg : 32,00 €HT
- Poteau de rails de sécurité (à l’unité) : 500,00 €HT
- Extincteur (à l’unité) : 165,00 € HT
- Alpina Superdefender 980,00 €HT
- Grillage FIA (par mètre linéaire) 860,00 € HT
- Autre dégradation Sur devis

Je m’engage enfin à quitter immédiatement l’enceinte du circuit de NEVERS MAGNY COURS, y compris les deux pistes ci-dessus visées, dès lors que je manquerais aux obligations figurant dans le règlement.

A MAGNY-COURS, LE 25 January 2022

Je souhaite recevoir des informations commerciales de la part du Circuit de Nevers Magny-Cours

SIGNATURE :

Leave this empty:

Your legal name

Your email address

Merci de confirmer votre nom complet ainsi que votre signature

Dessiner la Signature
Taper ma signature

Dessiner votre Signature avec votre souris, tablette, smartphone Effacer

Je confirme que je suis et accepte la représentation légale de cette signature électronique pour tout usage comme une signature sur papier

J'accepte et Je comprends qu'il s'agit de la représentation légale de ma signature

Accepter et signer

Timestamp

Audit

7 July 2020 15 h 11 min CET

DECHARGE DE RESPONSABILITE - Magny-Cours Uploaded by Laurry Fremy - infos@riding-sensation.fr IP 2001:861:5241:3e00:6166:1030:913f:7d98